Τι πρέπει να προσέξουν οι γονείς ειδικά που έχουν παιδιά προσχολικής και σχολικής ηλικίας.
Όλοι μας έχουμε ακούσει τον όρο ατοπική δερματίτιδα ή ατοπικό έκζεμα, ειδικά όσοι γονείς έχουν παιδιά προσχολικής-σχολικής ηλικίας. Τι είναι όμως το ατοπικό έκζεμα, το οποίο ταλαιπωρεί το 5-25% των παιδιών και σε μικρότερο ποσοστό το 1-3% των ενηλίκων;. Για την πάθηση αλλά και τα συμπτώματά της συμβουλεύει η δερματολόγος κ. Καλλιόπη Σωτηροπούλου.
Πρόκειται για μία χρόνια, κνησμώδη δερματοπάθεια που χαρακτηρίζεται από υφέσεις και εξάρσεις. Βρίσκεται μαζί με άλλα νοσήματα κάτω από την ομπρέλα της ατοπίας. Με τον όρο ατοπία εννοούμε την αλλεργική προδιάθεση που έχει ένα άτομο να αναπτύξει εκτός από ατοπική δερματίτιδα, τροφική αλλεργία, κνίδωση, αλλεργική ρινίτιδα, επιπεφυκίτιδα ή αλλεργικό άσθμα. Υπάρχουν δύο τύποι ατοπικής δερματίτιδας, ο συχνότερος είναι ο εξωγενής ή αλλεργικός που σχετίζεται με αλλεργική προδιάθεση ενώ ο ενδογενής ή μη αλλεργικός, δεν έχει συσχέτιση με ατοπία. Παράγοντες κινδύνου για εξέλιξη της ατοπικής δερματίτιδας σε αλλεργική ρινίτιδα ή αλλεργικό άσθμα, αποτελούν ο εξωγενής τύπος αυτής, η μικρή ηλικία έναρξης εμφάνισης του εκζέματος καθώς και ο βαθμός βαρύτητας αυτού (ήπιο-μέτριο-σοβαρό) όπως μετριέται με το SCORAD (εργαλείο αξιολόγησης της έκτασης και έντασης της νόσου και των υποκειμενικών συμπτωμάτων που νιώθει ο ασθενής όπως ο κνησμός και η επίδραση που έχει η νόσος στον ύπνο, ήπιο SCORAD<25, μέτριο SCORAD 25-50, σοβαρό SCORAD>50 ). Το 80% των περιπτώσεων είναι ήπιας-μέτριας βαρύτητας (SCORAD<50), ενώ το 20% παρουσιάζει βαριά κλινική εικόνα με σοβαρές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής τους (ύπνος-εργασία-παραγωγικότητα-κοινωνικές δραστηριότητες-διαπροσωπικές σχέσεις).
Το ατοπικό έκζεμα είναι συνηθέστερο στα παιδιά.
Αναπτύσσεται συνήθως στη βρεφική ηλικία, με το 45% των ασθενών να εμφανίζουν συμπτώματα έως την ηλικία των 6 μηνών, το 60% στους 12 μήνες και περίπου το 85% στα 5 έτη. Στην εφηβεία η νόσος συνήθως βελτιώνεται σε ποσοστό 70%. Υπάρχει όμως ένα ποσοστό 10-20% που θα παραμείνει εφόρου ζωής. Τα τελευταία χρόνια υπάρχει μία τάση αύξησης της εμφάνισης ατοπικής δερματίτιδας και στην ενήλικη ζωή (16-37%), γεγονός που πιθανότατα οφείλεται στην «υπόθεση υγιεινής» του δυτικού μοντέλου ζωής. Συγκεκριμένα, το αστικοποιημένο, βιομηχανικό περιβάλλον, η αυξημένη θέρμανση κατοικιών, η μειωμένη έκθεση σε μικρόβια-ζώα, η αυξημένη χρήση αντισηπτικών-αντιβιοτικών στην καθημερινότητα καθώς και το στρες αποτελούν σημαντικά αίτια αύξησης του ποσοστού εμφάνισης ατοπικής δερματίτιδας.
Συνεπώς, το ατοπικό έκζεμα αποτελεί πολυπαραγοντικό νόσημα, με γενετικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες να ευθύνονται για την εκδήλωσή του. Αυτό που συμβαίνει ουσιαστικά είναι μία δυσλειτουργία στον επιδερμιδικό φραγμό και το ανοσολογικό προφίλ του δέρματος που οφείλεται σε γενετικά καθορισμένη γονιδιακή διαταραχή. Το ατοπικό δέρμα χάνει σε σημαντικό βαθμό συστατικά που είναι απαραίτητα για να παραμείνει ακέραιο, όπως π.χ. νερό, πρωτεϊνες και λιπίδια. Επιπρόσθετα, συμβαίνει διαταραχή της ανοσολογικής ισορροπίας της επιδερμίδας που καθιστά το δέρμα επιρρεπές σε λοιμώξεις, κυρίως από ιούς και βακτήρια. Τα ατοπικά παιδιά είναι επιρρεπή σε λοιμώξεις κυρίως από σταφυλόκοκκο λόγω υψηλής φορείας καθώς και σε λοιμώξεις από ιούς, όπως ερπητοιό, ιό ανεμευλογιάς, ιό μολυσματικής τερμίνθου και Coxsackie. Γι’ αυτό και τα ατοπικά παιδιά επωφελούνται από τον εμβολιασμό έναντι της ανεμευλογιάς.
Εκτός όμως από το γονιδιακό υπόβαθρο, είναι γνωστό ότι το περιβάλλον, με την επίδραση ερεθιστικών, αλλεργικών αλλά και μικροβιακών παραγόντων, επιδεινώνει περαιτέρω αυτήν την επιδερμιδική διαταραχή, με αποτέλεσμα να συντηρείται ο φαύλος κύκλος της φλεγμονής. Ποιοί είναι όμως αυτοί οι βλαπτικοί παράγοντες?
- Ερεθιστικοί (φυσικοί ή χημικοί): νερό, σαπούνια, αντισηπτικά, απορρυπαντικά, φυτά, κλπ.
- Αλλεργικοί: τροφή (γάλα, αυγά, ξηροί καρποί, ψάρια, δημητριακά), αεροαλλεργιογόνα, γύρη, οικιακά ακάρεα, καπνός, επιθήλια ζώων.
- Μικροβιολογικοί: βακτήρια, ιοί, μύκητες, παράσιτα.
Όσον αφορά την κλινική εικόνα της ατοπικής δερματίτιδας, αυτό που πρωτίστως χαρακτηρίζει την νόσο είναι ο επίμονος και βασανιστικός κνησμός (φαγούρα), η ένταση του οποίου σε κάποιες περιπτώσεις είναι τέτοια που διαταράσσει τον ύπνο και ως εκ τούτου την ποιότητα ζωής του μικρού ασθενή. Το δέρμα εμφανίζει ερύθημα (κοκκινίλα), με συνοδό φαγούρα όπως είπαμε, απολέπιση, ξηρότητα, εκδορές και ρωγμές/διαβρώσεις. Υπάρχουν κάποιες διαφορές στην εντόπιση των βλαβών στο δέρμα ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς. Για παράδειγμα, στα βρέφη-παιδιά οι βλάβες εμφανίζονται κυρίως στα μάγουλα, περιστοματικά, περιοφθαλμικά, στα χείλη, στο τριχωτό του κεφαλιού, στον αυχένα, τους καρπούς και τις καμπτικές επιφάνειες των άνω-κάτω άκρων. Στην οξεία φάση παρατηρούνται φυσαλίδες με υγρό (φουσκάλες), οι οποίες ρήγνυνται με εκροή από αυτές διαυγούς ορώδους υγρού (ορορροή). Στα βρέφη έχουμε κυρίως βλάβες σε οξεία φάση ενώ στα παιδιά οι βλάβες είναι πιο χρόνιες δηλαδή το δέρμα σε αυτές είναι παχύ, ιώδες, ρυτιδωμένο, με ξηρότητα και απολέπιση δηλαδή όπως λέγεται στην ιατρική ορολογία λειχηνοποιημένο, σαν αποτέλεσμα του χρόνιου βασανιστικού κνησμού. Στους εφήβους και τους ενήλικες, επικρατούν οι χρόνιες λειχηνοποιημένες βλάβες σε αυχένα και καμπτικές επιφάνειες άνω-κάτω άκρων καθώς και το έκζεμα χειρών δηλαδή ξηρή επιφάνεια με απολέπιση και κνησμό στην ραχιαία επιφάνεια των άκρων χεριών.
Τα ατοπικά παιδιά εκτός από την παραπάνω κλινική εικόνα, μπορεί να εμφανίσουν επιπρόσθετα δευτερεύοντα χαρακτηριστικά, τα οποία αποτελούν και διαγνωστικά κριτήρια του ατοπικού εκζέματος. Για παράδειγμα, μπορεί να εμφανίσουν τις χαρακτηριστικές πτυχώσεις Dennie-Morgan που εμφανίζονται στα κάτω βλέφαρα, πτυχώσεις στον τράχηλο, επιδερμιδίτιδα ή λευκή πιτυρίαση (λευκές κηλίδες με απολέπιση συνήθως στα μάγουλα), επιπεφυκίτιδα ή κερατίτιδα, χειλίτιδα, κνησμό στην εφίδρωση, δυσανεξία σε τροφές, στα μάλλινα, στα σαπούνια και επιβάρυνση από περιβαλλοντικούς και συγκινησιακούς παράγοντες.
Η ατοπική δερματίτιδα έχει ένα ευρύ φάσμα συνοσηροτήτων-επιπλοκών. Εκτός των ατοπικών νοσημάτων που προαναφέρθηκαν, σημαντική είναι η επίπτωση λοιμώξεων στο διαταραγμένο δέρμα, ενώ βεβαρημένο είναι και το ψυχολογικό φορτίο στους ασθενείς με τις μέτριες-σοβαρές μορφές. Παρατηρούνται αυξημένα ποσοστά διαταραχών ύπνου, μειωμένη απόδοση στο σχολείο-εργασία, νευρικότητα-υπερκινητικότητα-άγχος, καθώς και καταθλιπτική συνδρομή.
Όσον αφορά την θεραπεία, βασικός πυλώνας αυτής είναι η καθημερινή, σχολαστική και μόνιμη ενυδάτωση του ατοπικού δέρματος, ακόμα και όταν δεν υπάρχουν κλινικά ορατές βλάβες, με κατάλληλα αφρόλουτρα και μαλλακτικές κρέμες προσώπου-τριχωτού κεφαλής-σώματος, χωρίς άρωμα ή πιθανά αλλεργιογόνα (λανολίνη ή συντηρητικά όπως μεθυλισοθειαζολινόνη), αλλά με συστατικά που αναπληρώνουν την χαμένη υγρασία και τα λιπίδια του δέρματος, αποκαθιστώντας με αυτόν τον τρόπο τον δερματικό φραγμό. Μεγάλη σημασία έχει η σύντομη διάρκεια του μπάνιου, χρονικής διάρκειας περίπου πέντε λεπτών και με μέτρια θερμοκρασία του νερού. Τα μαλλακτικά του δέρματος θα πρέπει να εμπεριέχουν λιπίδια παρόμοια με αυτά του δέρματος ή βαζελίνη, καθώς και ουσίες που ενυδατώνουν (ουρία, γλυκερίνη), καταπραῢνουν το ερεθισμένο δέρμα, ανακουφίζουν από τον κνησμό, πετυχαίνοντας μείωση της φλεγμονής και αποκατάσταση της απαραίτητης υγρασίας και του λιπιδικού επιδερμιδικού φραγμού. Τα τοπικά μαλακτικά είναι προτιμότερο να εφαρμόζονται απευθείας μετά το μπάνιο ή το ντους μετά από απαλό στέγνωμα δηλαδή όταν το δέρμα είναι ακόμα ελαφρώς υγρό. Επίσης, πρόσφατα έχουν κυκλοφορήσει στην αγορά δερμοκαλλυντικά προϊόντα που επιδρούν θετικά και στην αποκατάσταση της ισορροπίας του μικροβιώματος του δέρματος, αυτού του αόρατου ζωντανού οικοσυστήματος που είναι απαραίτητο για την προστασία του δέρματος από τις λοιμώξεις και την μείωση της περαιτέρω φλεγμονής. Επειδή η καθημερινή φροντίδα του ατοπικού δέρματος είναι αναπόσπαστο κομμάτι της θεραπευτικής προσέγγισης, θα πρέπει οι δερματολόγοι να διαθέτουν σημαντικό χρόνο για την επαρκή και αναλυτική ενημέρωση των ασθενών καθώς και των γονέων-φροντιστών τους σχετικά με τους τρόπους θεραπείας σε γλώσσα απλουστευμένη ώστε να μπορέσουν να διαχειριστούν αποτελεσματικά τη νόσο τους και το αντίκτυπο που αυτή έχει στην καθημερινότητά τους.
Επίσης, σημαντικό είναι να συστήνεται και η αποφυγή, κατά το δυνατόν, των εκάστοτε περιβαλλοντικών εκλυτικών παραγόντων, όπως επαφή με επιθήλια ζώων (κυρίως γάτες), οικιακά ακάρεα, σκόνη, γύρη, καπνός τσιγάρου, όταν υπάρχει διαπιστωμένη αλλεργία.
Για τις ήπιες και μέτριες μορφές του ατοπικού εκζέματος συνιστάται η τοπική κυρίως θεραπεία με κορτικοστεροειδή για σύντομο χρονικό διάστημα και κυρίως στις εξάρσεις της νόσου, ή στην διατήρηση της ύφεσης και πρόληψης μελλοντικών υποτροπών δύο φορές την εβδομάδα (λεγόμενη proactive θεραπεία). Επίσης, χρησιμοποιούμε τοπικούς ανοσοτροποποιητές, οι οποίοι λόγω του ευνοϊκότερου προφίλ ασφάλειας σε σχέση με τα κορτικοστεροειδή, μπορούν να χρησιμοποιηθούν για μεγαλύτερα διαστήματα καθώς και σε ευαίσθητες περιοχές όπως είναι το πρόσωπο. Και αυτά χρησιμοποιούνται για την διατήρηση της ύφεσης και πρόληψης μελλοντικών υποτροπών ως proactive θεραπεία. Τα τοπικά ή συστηματικά αντιβιοτικά για μικρό χρονικό διάστημα έχουν θέση στις επιμολύνσεις των εκζεματικών βλαβών, χορηγούμενα αναλόγως της έκτασης και έντασης της λοίμωξης. Σε υποτροπιάζουσες λοιμώξεις έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά, λόγω αντιμικροβιακής και αντιφλεγμονώδους δράσης, τα λεγόμενα bleach bath, δηλαδή μπάνια με αραιωμένο διάλυμα υποχλωριώδους νατρίου (χλωρίνη) 0,005%. Παράλληλα με την οποιαδήποτε τοπική φαρμακευτική αγωγή, δεν πρέπει να παραλείπουμε την μόνιμη καθημερινή φροντίδα με τα ειδικά αφρόλουτρα και μαλλακτικά. Νεότερες εναλλακτικές τοπικές θεραπείες που έχουν εγκριθεί από τον Αμερικάνικο Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) για την ήπια-μέτρια ατοπική δερματίτιδα, είναι οι κρέμες roflumilast 0,15% και tapinarof 1% καθώς και η αλοιφή crisaborole 2%.
Όσον αφορά τα συστηματικά χορηγούμενα κορτικοστεροειδή, αυτά έχουν θέση σε σοβαρές εξάρσεις της νόσου που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν με την τοπική αγωγή και μόνο για σύντομο χρονικό διάστημα λόγω των σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών τους. Gold standard συστηματικής θεραπείας στις σοβαρές μορφές νόσου αποτελεί η κυκλοσπορίνη, η οποία παρουσιάζει γρήγορη ανταπόκριση και καλύτερη ανοχή στα παιδιά σε σχέση με τους ενήλικες. Τα τελευταία χρόνια στην θεραπευτική φαρέτρα της νόσου έχουν προστεθεί νέες βιολογικές θεραπείες με μονοκλωνικά αντισώματα (Dupilumab, Tralokinumab, Nemolizumab) και μικρά μόρια (JAK αναστολείς-Baricitinib-Abrocitinib-Upadacitinib) που προσφέρουν γρήγορα, ασφαλή και μακρόχρονα αποτελέσματα κυρίως σε ότι αφορά το βασανιστικό και έντονο σύμπτωμα του κνησμού, βελτιώνοντας σημαντικά τόσο την κλινική εικόνα όσο και την ποιότητα ζωής των μικρών ασθενών. Ωστόσο, στις περιπτώσεις που υπάρχει έντονο ψυχολογικό φορτίο της νόσου, συστήνεται, παράλληλα με την φαρμακευτική αγωγή, έναρξη ψυχοσωματικής συμβουλευτικής και θεραπευτικής καθοδήγησης.
Συμπερασματικά, το ατοπικό έκζεμα αποτελεί ένα χρόνιο, υποτροπιάζον κνησμώδες νόσημα, το οποίο με την έγκαιρη έναρξη και την κατάλληλη για κάθε ασθενή θεραπευτική προσέγγιση μπορεί να αντιμετωπιστεί με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα. Έτσι μπορεί να επιτευχθούν σημαντική βελτίωση όχι μόνο της κλινικής εικόνας του νοσήματος αλλά και του ψυχολογικού αντίκτυπου που αυτό έχει. Δεν πρέπει ο ατοπικός ασθενής να ξεχνάει την καθημερινή και σχολαστική φροντίδα του δέρματός του με τα κατάλληλα προϊόντα καθαρισμού και ενυδάτωσης. Σημαντικός ως προς αυτή την κατεύθυνση είναι ο ρόλος του δερματολόγου στη σωστή, επαρκή και σχολαστική ενημέρωση του ασθενούς καθώς και του περιβάλλοντός του.
